A cikket a Bábák, Szülésznők szakfolyóirat 2003 szeptemberi kiadása (I. évf./4. szám) tartalmazza.

Toxémia - mítosz és működő megoldás

A toxémia, mint az egyik legsúlyosabb, akár halálos kimenetellel is fenyegető várandóssági komplikáció a várandóssági gondozást végzők rémálma. Ennek a rémálomnak aztán maga a kismama is könnyen a részesévé válik, amint a toxémia kialakulására jellemző másodlagos tünetek (pl. megemelkedett vérnyomás, fejfájás, ödéma, hirtelen súlygyarapodás) egyikét-másikát "felmutatja" és ettől kezdve árgus szemek figyelik az összes ide vonatkozó paraméterét, őt magát pedig különféle diétás és egyéb korlátozásoknak vetik alá, nehogy bekövetkezzen az a bizonyos nagy-nagy baj.

Anne Frye Holisztikus Bábaság című könyvének (melyet az alábbiakban idézek is) fordítása során akadtam egy egész fejezetnyi rendkívül elgondolkodtató információra, amely a toxémia megelőzésének kérdését a manapság elterjedt rutinhoz képest teljesen újszerű megvilágításba helyezi, ráadásul olyan megoldást kínál, mely egyszerű és természetes volta miatt bábaszívet melengető.

”A várandós nő testében zajló fizikai változások igen kiterjedtek. Egyszerűen minden megváltozik! Habár e változások közül a jelenlegi orvosi gyakorlat sokat elismer, néhányukat kevéssé ért meg. Talán a legkevésbé értett jelenség az anyai táplálkozás, a vérmennyiség növekedése és a máj fokozott igénybevétele. […] Évtizedek óta számos orvos (Pinard, Dodge, Frost, Mitchell, Thompkins, Wiehl, Ross, Hamlin és mások) bizonyította ezt a táplálkozási kapcsolatot a klinikai gyakorlatban. Munkájukat sajnos széles körben figyelmen kívül hagyták. A téma legújabb kutatója Tom Brewer, egy általános orvos, aki széles körben dolgozott szegény várandós nőkkel. Ő a szóban forgó folyamatot és annak kapcsolatát a metabolikus toxémiához modern, tudományos megfogalmazásban nyilatkoztatta ki.“

Ahhoz, hogy megértsük a toxémia kialakulási mechanizmusának ezen elméletét, szükséges, hogy felidézzük a várandós szervezetben végbemenő anyagcsereváltozások összefüggéseit:

“A várandós nő keringésében levő vér mennyisége a várandósság előrehaladtával egyre nő, majd a 28-30. héten eléri a csúcsot. Egy a várandósság előtt 60 kg-os nőnél a vér mennyisége mintegy 2 literrel nő (3,3-ról 5,3 literre). Ez azért történik, mert az anya testének támogatnia kell egy egyre nagyobb és egyre komplexebb szervet: a méhlepényt. […] A fokozatos vérmennyiség-növekedés folyamatosan megfelelő táp- és salakanyagcserét biztosít a növekvő babának. A hozzáadott folyadék véd a sokk ellen is, amennyiben az anya a szülé után sok vért veszítene.
E drámaian megemelkedett vérszint fenntartását  a szervezet só- és vízvisszatartó mechanizmusainak fokozott tevékenysége, a megfelelő étkezési só bevitele és az albumin (a keringésbe vizet vonzó fehérje) megövekedett előállítása teszi lehetővé. Azáltal, hogy a vérplazma szintje 50-60%-kal megemelkedik, miközben a vörös vérsejtek száma csak 30%-kal nő, a vér felhígul. A vérplazma mennyiségének növekedése már a nyolcadik héten megkezdődik és a 28-30. héten éri el maximumát. […] A vörös vérsejtek mennyisége a várandósság 18. hetében indul növekedésnek és a szülésig folyamatosan emelkedik. […] Ez a várandósság élettani „vérszegénységének” mechanizmusa. Ebből adódóan normális, ha a hemoglobin szintje a 28. hétre mintegy 2 grammot esik (néha többet, különösen ikervárandósság esetén). Egyes nők a szüléshez közeledve enyhe emelkedést tapasztalnak, mások nem.” […]

A várandósság folyamán a méh néhány dekagrammos szervből körülbelül egy kilogramm súlyú szervvé változik. Az anyai táplálkozás befolyásolja, hogyan zajlik le ez a celluláris hypertrophia és milyen minőségű új szövetek fejlődnek. […]

A máj több, mint 500 anyagcsere-funkciót lát el.” Ezek közül három, az albuminszintézis, a véráram hormonoktól való megtisztítása és a méregtelenítés különös fontossággal bír a várandósság folyamán. „A szervezet májjal kapcsolatos terhelése a várandósság előrehaladtával nő. […] A máj csak az étkezési fehérjéből tud albumint készíteni. […] Ha az anya étrendje nem tartalmaz elegendő kalóriát, akkor energiaszükségletének kielégítésére fehérjét fog elégetni. A kalória vagy jó minőségű fehérje hiányából következő alultápláltság a várandósság, a vajúdás, a szülés és a gyermekágyas időszak sokféle komplikációját eredményezheti.

A 28. heti megfelelő vérmennyiség-növekedés a baba megfelelő tápanyaghoz juttatásának alapjául szolgál a harmadik harmadra, amikor a baba hízásnak indul és tápanyagokat kezd raktározni a szülés utánra, valamint gyors ütemben fejlődik az agya is. Ha a vérmennyiség nem bővült ki megfelelően az első 28 hétben, az anya szervezete elégtelenül készült fel a megnövekedett magzati szükségletre és a várandósság harmadik harmadában a metabolikus toxémia másodlagos tünetei nyilvánulnak meg. A megnövekedett magzati és méhlepényi szükségletek nagyobb terhet rónak a májra, hogy növelje a vérmennyiséget, amely ezt nem tudja megtenni megfelelő táplálék nélkül. E folyamat eredményeképpen az anyagcsere egyre inkább egyensúlyát veszíti. A vese a nem megfelelő vérmennyiségre nagyobb víz- és sóvisszaszívással válaszol a vér szűrése közben. Ez a visszaszívott folyadék és só visszatér a keringésbe. Ha nincs elegendő albumin vagy nátrium, hogy benn tartsa a visszaszívott folyadékot a keringésben, nagy része kiszivárog a szövetekbe a vérerek falán keresztül. Az egyik oldalon a vesék tovább szívják vissza a folyadékot, míg az tovább szivárog kifelé a hajszálerekből a másikon. Az eredmény kóros súlygyarapodás és ödéma, adott esetben csökkent vizelet-kiválasztással, amint a test kétségbeesetten próbálja fenntartani a vérszintet. […]

A nátrium általános anyagcserében játszott fontos egyensúlyfenntartó szerepére az ezzel kapcsolatos tévhitek igen széles körben elterjedt volta miatt külön is szeretnék kitérni: „A nátrium az egészséges étrend szükséges összetevője és nélkülözhetetlen a test megfelelő folyadékegyensúlyának fenntartásához. 1974-ben a Szülészek és Nőgyógyászok Amerikai Kollégiuma kimondta, hogy a nátriumszegény étrend nem hasznos a várandósság alatt. Ez azután történt, hogy a szülészorvosok évtizedekig a sófogyasztás szigorú korlátozását javasolták a súlygyarapodás és az ödéma korlátozására, a toxémia megakadályozására tett téves igyekezetből fakadóan. A valóság az, hogy a nátriumhiány másodlagos tünetei sok tekintetben hasonlóak a valódi toxémia másodlagos tüneteihez. A nátrium az albuminnal együtt dolgozik a keringő vér normál mennyiségének fenntartásáért. A túl kevés nátrium felboríthatja a test folyadékháztartását és a vérszint csökkenését okozhatja mindössze két héttel a sómegvonást követően. Ez azért történik, mert az egyensúlyvesztés lehetővé teszi, hogy a folyadék elszivárogjon a vérereket körülvevő sejtközötti térbe, dagadást okozva ezzel. Ráadásul a nátriumszegény étrend magas vérnyomáshoz vezethet. A vese renin hormont kezd felszabadítani, ahogy a vérmennyiség egyre kissebb és kissebb lesz, amely a hajszálerek összeszűkülését eredményezi és ezáltal megemeli a vérnyomást. Ez egy olyan védőmechanizmus, amely normális esetben akkor lép működésbe, ha kivérzés következtében esik le a vér mennyisége. Ha a vérmennyiség a rendelkezésre álló aminosavak hiánya miatt esik le, amelyből a máj albumint készíthetne, vagy azért, mert az a folyadék, amelynek a keringésben kellene lennie, elszivárgott a környező szövetekbe, a test úgy viselkedik, mintha kivérzés történt volna. A nátriumhiány gátolt veseműködést, csökkent vizeletmennyiséget és a szérum húgysav kibocsátásának növekedését is okozhatja, melyek mindegyike a metabolikus toxémia súlyosabb tünetei közé tartozik. Azoknak az anyáknak és csecsemőknek, akik toxémiában haltak meg, abnormális sejtváltozásokat mutat a veseszövete, mely hasonló a súlyos nátriumhiány esetében tapasztalható változásokhoz.”

„A toxémia másodlagos tünetei jelen lehetnek a 28. hét előtt is egy súlyosan sérült anyagcseréjű nőben. Egy tünet másodlagos, ha többféle mögöttes okkal hozható összefüggésbe. Egyes másodlagos tünetek esetében valószínűbb, hogy a nem megfelelő vérmennyiség-növekedéssel állnak összefüggésben, mint mások. A nem megfelelő vérmennyiség-növekedés előbb-utóbb más anyagcsere-folyamatokat is érint. A beszűkült vérmennyiség és a májműködés-zavar tünetei az alábbiakat foglalják magukban:

*         Méhen belüli növekedés-visszamaradás: a gyenge méhlepényműködés rosszul táplált babát eredményez.

*         A hypovolemia (alacsony vérmennyiség) fenyegeti a méhlepény működését és az anya a kiszáradás határán levő állapotban kezd vajúdni. Ez magas vagy emelkedő hemoglobin- illetve hematocrit értékekben tükröződik a várandósság során.

*         Hányinger, fáradékonyság, alvászavarok és általános rossz közérzet alakul ki a krónikus hypoglycemia és a májkárosodás következtében.

*         Kóros dagadás (lásd fent)

*         Magas vérnyomás: az anya szervezete úgy próbálja ellensúlyozni a beszűkült vérmennyiséget, hogy megpróbálja megfelelően ellátni a méhlepényt, bár ehhez nem áll elég vérmennyiség a rendelkezésére. Az alacsony vagy csökkenő vérmennyiségre adott válaszul a vese renint termel, amely összeszűkíti a vérereket. Ez ugyanaz a mechanizmus, mint ami a vérnyomást megemeli annak érdekében, hogy vérveszteség (mint pl. a szülés utáni kivérzés) esetén megóvja a létfontosságú szerveket. A magas vérnyomás a toxémia kései jele. Lehet, hogy a nőnek nem emelkedik meg a vérnyomása mindaddig, mígnem a rángógörcs határáig jut, vagy akkor sem, amikor a rángógörcs bekövetkezik, de az is lehet, hogy egyáltalán nem. […]

*         Fejfájás és látási zavarok a nagyfokú dagadás, az érszűkület és a magas vérnyomás okozta idegi irritációk következtében.

*         Gyomortáji fájdalom a májkárosodás miatt (a bordák alatt a jobb oldalon)

*         A labortesztek megemelkedett hemoglobinszintet, illetve idővel magas májenzim-szintet mutatnak, ahogy a májat egyre több stressz éri. Ahogy a helyzet egyre kritikusabbá válik, alacsony összfehérje- és albumin-értékek figyelhetők meg, mivel a máj képtelen vérfehérjéket termelni, mert nem kapja meg az ehhez szükséges aminosavakat.

*         Hyperreflexia a nagyfokóú stressz és idegrendszeri irritáció következtében.

*         Proteinuria (fehérjevizelés), a valódi toxémia igen kései jele, melyet vesekárosodás okoz a sűrű vér fokozott szűrése és a folyadék-visszaszívás miatt.

*         Oliguria: a vizelettermelés visszaesik, ahogy a szervezet kétségbeesetten próbálja fenntartani a minimális vérszintet. Ha ez elkezdődik, a vese leállása már nem várat soká magára.

*         Anyai rángógörcs az agyban végbemenő idegrendszeri irritáció következtében, mely kómához és halálhoz is vezethet.

*         Toxémiára jellemző májkárosodás és májrepedés.

Egyéb komplikációk, melyek gyakran hozhatók összefüggésbe alultápláltsággal:

*         Méhlepény-leválás: a méhlepény rossz beágyazódása és az alatta fekvő vérrögök a méhlepény szülés előtti leválását okozhatják. A vérben könnyen képződnek rögök, ha a vérmennyiség alacsony, mivel a vér sűrűbb.

*         Koraszülés: Ha a vérmennyiség kritikus mértékben lecsökken, az anya teste elutasítja a várandósságot abbéli erőfeszítésében, hogy fenntartsa az egyensúlyt.

*         Halvaszülés: egy gyenge magzat/nem megfelelő méhlepény képtelen fenntartani az életet még a vajúdás okozta stressz előtt vagy aközben.

*         A gát vagy méh rossz gyógyulása.

*         Fertőzések az anyában vagy a babában a szülés előtt, alatt vagy után.

*         Anyai táplálkozási vérszegénység.

*         Gyenge méhösszehúzódások, hosszú vajúdás, anyai kimerülés vajúdás közben.

*         Szülés utáni kivérzés és véralvadás-zavarok.

A elsődleges betegség-jelenség egy egyébként normális várandósságban a késő-várandóssági metabolikus toxémia (melyet a rángógörcs megkezdődése után eklampsziának is neveznek). A modern orvostudomány szerint ennek mechanizmusa ismeretlen. A kezelés módja változó, de mindegyik a másodlagos tünetek kezelése köré csoportosul a súlygyarapodás és a sóbevitel korlátozása, pihenés, vízhajtók, vérnyomáscsökkentő gyógyszerek és nyugtatók adagolása révén. Ezek a terápiák a problémát kritikus mértékig növelik, mivel csak egyetlen másodlagos tünet kezelését kísérlik meg és nem foglalkoznak annak mögöttes okával. […]

A biokémiai változások apró részleteinek kutatása egyrészt figyelmen kívül hagyja, hogy mi zajlik az anya külső környezetében. A tanulmányok nagy része egyáltalán nem tesz kísérletet arra, hogy vizsgálja az általa kutatott nők étrendjének minőségét. Gyakran alacsony szocio-ökonómiai státuszú nők klinikai populációit használják kutatásra, akik közül sokan a kutatásba már sérült állapotban lépnek be, bár a tanulmány egészségesnek tekinti őket a felismerhető tünetek hiányából ítélve. Míg ezek a tanulmányok valós biokémiai folyamatokat tárhatnak fel, melyek kóros fordulatot vesznek az alacsony vérszint jelenlétében, egyikük sem teszi fel a megfelelő kérdéseket arra vonatkozólag, hogy miért is lett alacsony a vér szintje.

Számos kutatási eredmény mutatja, hogy a rossz táplálkozás egészségtelen várandósságot eredményez. Ezt a nézetet igen sok tanulmány, jelentés és cikk támogatta teljes szívvel az évek során. […] Bár Tom Brewer munkája a legújabbak közé tartozik, amelyek a táplálkozás értékét bizonyítják, mégis szinte teljesen figyelmen kívül hagyják, mivel nem végzett kontrollcsoportos kísérleteket, ahol a nők egy csoportjától szándékosan megvonták volna a megfelelő étrendet, minthogy ezt etikátlannak tartotta. Úgy tűnik, hogy az orvostársadalom nem akarja elismerni a táplálkozás/toxémia kapcsolat egyszerű igazságát.” Annak, hogy a toxémia oka az emberi várandósságban hivatalosan „nem ismeretes”, sajnos olyan háttere is van, melyet jobb híján manipulatív jellegűnek kell neveznem. „Hová lennének mind a specialisták és az orvosi technológia és gyógyszerek gyártói, ha hirtelen „felfedeznék”, hogy ha a nők jól táplálkoznak a várandósság alatt, kerülik a gyógyszerfogyasztást és felhagynak káros szenvedélyeikkel, szinte minden komplikáció eltűnik? Ez olyan felfedezés volna, amelyet nem engedhetnek meg maguknak. Mi pedig nem engedhetjük meg magunknak, hogy ne tegyük meg ezt a felfedezést! A nemtudás tettetése csak egy újabb módja annak, hogy elvegyék a nőktől a hatalmat saját testük, saját szülésük és saját életük felett.” – írja Ann Frye.

Milyen pozitív gyakorlati változtatásokat eszközölhetünk bábai gyakorlatunkban a fent leírt elmélet figyelembe vételével?:

Először is érdemes mindig szem előtt tartanunk, hogy a várandósság normális, élettani állapot és a vele összefüggésben álló folyamatoknak normális, nem pedig kóros funkciója van. A hemoglobinszintnek a vérmennyiség-növekedéssel párhuzamos élettani csökkenése, a jól táplált várandós anya súlygyarapodásbeli hullámzásai tehát nem adnak okot arra, hogy a várandósban betegségképet keltsünk. A jó várandóssági gondoskodás szerves része, sőt, alapja az étrend megbeszélése, a megfelelő táplálékbevitel rendszeres ellenőrzése (amely nem azonos az anya súlyának mérésével!) és a szükség szerinti diétás tanácsadás. A metabolikus toxémia másodlagos tüneteinek észlelése esetén is legelőször a táplálkozásra kell rákérdeznünk és a leghasznosabb a terápiát is itt kezdenünk. Rendkívül fontos az is, hogy diétás tanácsot mindig egyénileg, ne pedig egységesítve adjunk. Az étrendterv személyre szabásának érdekében a következő faktorokat kell számításba venni: étrendtípus (vegyes, vegetáriánus, vegán stb.), magzatok száma, aktivitási szint, stressz-szint, várandósság előtti testsúly, az anyagcsere gyorsasága, illetve komplikációk az előző várandósságok alatt. Az étrendtípus és a múltbeli komplikációk elsősorban minőségi, a többi faktor mennyiségi változtatásokat tehet szükségessé.

A fentiekből az is kiviláglik, hogy nem tanácsos az anyákat sófogyasztásuk drasztikus korlátozására vagy az általuk felszedett kilók mérséklésére rábeszélni. Az anyagcsere egyensúlyához a szervezetnek mind a nátriumra, mind pedig a megfelelő mennyiségű táplálékbevitelre szüksége van. Az anyák súlyának pusztán mennyiségi méricskélése helyett pedig hangsúlyozzuk a táplálkozás minőségi oldalát, hiszen ha a várandós azt látja, hogy bennünket csak az érdekel igazán, hogy mit eszik és nem az, hogy mennyit hízik, akkor nagy valószínűséggel az ő figyelme is erre terelődik és jobban ügyel majd a helyes táplálkozásra. Ez különösen azoknál a nőknél fontos, akikben nagyon erősen él az alakjuk elvesztésétől való félelem és hajlamosak a túlzott önmegtartóztatásra ezen a téren.

Miből álljon tehát a várandós anya étrendje?
Tom Brewer kutatásai alapján összeállított egy egyszerű sémát, amely röviden Brewer-diéta néven terjedt el. Ez egy tápanyagcsoportokat tartalmazó lista, melyet a várandós viszonylag egyszerűen tud követni, mivel az ételek könnyen beoszthatók az egyes csoportokba és méricskélni sem kell semmit. A Brewer-diéta szerint tehát a várandósnak az alábbiak szerint tanácsos táplálkoznia:

Naponta:

1 liter tej

2 tojás (vagy a megfelelője)

2 adag egyéb fehérjedús étel (hús, hal, tenger gyümölcsei, hüvelyesek, szója (tofu) stb.)

2 adag zöld színű zöldség (spenót, kel, brokkoli, fejes saláta, barna rizs, kukorica stb.)

5 adag gabonaféle (teljes kiőrlésű lisztből készült kenyér, péksütemény, müzli, barna rizs, kukorica stb.)

3 darabka vaj

3 választás a következők közül: burgonya (héjában sült vagy főtt), nagy zöldpaprika, grapefruit, citrom, paradicsom (egy egész vagy egy nagy pohár lé)

Hetente:

1 adag máj (aki szereti) vagy más vasban gazdag étel (azoknak, akik fogyasztanak húst, a többieknek több kellhet)

5 adag sárga vagy narancssárga színű zöldség

: ízlés szerint (!)

Folyadék: a szomjúság függvényében (!)

„Adag“ alatt az ételre jellemző egység értendő, pl. hús vagy kenyér esetén egy közepes szelet, gabona- vagy főzelékfélék esetében egy merőkanál.
A Brewer-diétáról angol nyelven részletesebb információk találhatók többek között a http://www.blueribbonbaby.org weboldalon.

A várandósság alatti étrend sarkalatos pontjai tehát a fehérje (az albuminszintézis és az általa elősegített vízháztartási egyensúly miatt), az elegendő kalória (a megnövekedett energiaigény biztosítására, illetve azért, hogy a szervezet ne kezdjen az értékes fehérje elégetésébe energianyerés céljából), a megfelelő folyadékbevitel (a megnövekedett vérmennyiség folyadékigényének kielégítésére) és az ízlés szerinti sófogyasztás (az anyagcsere nátriumegyensúlyának fenntartására). Ha nem is a Brewer-sémát követjük, ezeket a pontokat akkor is érdemes kiemelni, ha a várandóssági vizitek alkalmával a táplálkozásról esik szó.

Ha a táplálkozás és az anyai-magzati egészség összefüggései nagyobb hangsúlyt kapnának a prenatális gondozásban, meggyőződésem, hogy az eredmény rövidesen statisztikai méretekben is mérhető volna (mint ahogyan ezt Brewer tapasztalatai is bizonyították). Nem először fordulna elő a történelemben, hogy egy látszólag megoldhatatlan problémát valami egyszerű, de nagyszerű megoldással sikerül megszüntetni. Nem tehetek róla, de amióta csak először elolvastam az ide vonatkozó írásokat, nagyon tetszik nekem ez a dolog. Olyan hétköznapi. Olyan egyszerű. Olyan bábás...

Noll Andrea